KLİNİK BULGULAR

Klinik Bulgular

A.Semptomlar ve Belirtiler: Akut nöbet ağır bir yemekten sonra sırta doğru yayılan ve şiddetli bir epigastrium ağrısıyla birdenbire başlar. Ağrı hiç azalmaz ve çoğunlukla kusma ve öğürme ile birliktedir. Ağır vakalarda hasta şok sebebiyle çöker.

Hastalığın şiddeti derecesinde olmak üzere ağır bir dehidrasyon, taşikardia ve pos-tural hipotansiyon bulunabilir.

Tablo 28-1 Akut pankreatitte Ranson'un ağırlık kriterleri

Başlangıçta bulunan kriterler 55 yaşm üstü

Lökosit sayısı 16.000/mm Kanglükozu 200 mg/dL Serum LDH 350 IU/dL SGOT(AST) 250 IU/dL

İlk 48 saatte ortaya çıkan kriterler Heraatokrit düşmesi %10 BUN yükselmesi 8 mg/dL Serum Ca² 8 mg/dL Arteriel PO₂ 60 mmHg Baz eksikliği 4 meq/L Hesaplanan sıvı sekestrasyonu 600 mL

Morbidite ve mortalite sıklığı bulunan kriterlerin sayısı ile uyum gösterir. Mortalitenin kriterlerle münasabeti şöyledir:

0-2 kritervarsa mortalite %2 dir.

3-4 """" % 15 dir

5-6 """"%40tır.

7-8""""%100dür.

miyokard fonksiyonu zayıflamıştır. Karnın muayenesinde barsak seslerinin azaldığı ya da kaybolduğu görülür. Çoğu zaman epigastri-umda bulunmakla beraber yaygın olabilen bir hassasiyet tesbit edilir. Komplikasyon yapmamış pankreatite ekseriya vücut sıcaklığı normal ya da hafif yükselmiştir. Özellikle solda olmak üzere plevrada sıvı toplanmasının klinik belirtileri bulunabilir. Hastaların %l-2 sinde böğürde (Grey Turner belirtisi) ya da göbek çevresinde mavimsi bir renk değişikliği (Cullen belirtisi) bulunur; bu durum kanın ret-roperitoneal dokuları disseke etmesi ile mütera-fık bir hemorajik pankreatit olduğunu gösterir.

B.Laboratuar Bulguları (Hematokrit)

dehidrasyon sonucu yükselebilir ya da hemorajik pankreatitte kann içine olan kan kaybı sebebiyle düşük bulunabilir. Mutat olarak orta derecede bir Iökositozis varsa da irinleşme komplikasyonlannın bulunmadığı durumlarda total beyaz küre sayısının 12.000/mm³ ün üstüne çıkması çok nadirdir. Karaciğer fonksiyonları çoğu zaman normal ise de serum bili-rübinin yoğunluğunda hafif bir yükselme kaydedilebilir (Sıklıkla 2 mg/dL nin altındadır). Serum lipazında yükselme erken dönemde ve akut nöbetten birkaç gün sonrasına kadar tesbit edilir.

Akut nöbetin başladığı ilk 6 saat içinde serum amilaz yoğunluğu normalin 2.5 katından daha fazla yükselir ve genellikle birkaç gün yüksek kalır. Değerlerin 1000 IU/dL nin üstünde olması akut safra pankreatiti için karakteristiktir, buna mukabil akut alkolik pankreatitte sıklıkla daha düşük değerler bulunur. Mamafih serum amilaz seviyesinin ölçülmesi güvenilir bir teşhis metodu değildir. Gangrenli kolesistit, ince barsak tıkanıklığı, mezenter infarktüsü ve delinmiş ülser gibi diğer akut karın sendromlannda da, seviyesi nadiren 500 IU/dL nin üstünde olmakla beraber serum lipazında bir yükselme olmaksızın meydana çıkabilir; eğer hiperlipidernia varsa bu bir kaidedir. Muayene için kan alınmadan önce de yüksek seviyeler normale dönmüş olabilir.

Serum amilazını ölçmek için en sık kullanılan metodlar pankreas amilazını, tükrük amilazını ve makroamilazı toptan tayin eden metodlardır. Mamafih karin ağrısı olan hastalarda bazen hiperamilazemîa bulunabilir; bunlarda pankreas iltihaplanmamıştır ve yüksek bulunan amilaz seviyesi tamamen tükrük amilazı ve makroamilazdan ibarettir. İzoamilaz (pankreas ve tükrük amilazı) ve makroamilaz ölçümlerinin hiperamilazemia ile birlikte kann ağrısı olan hastaların yaklaşık %30'unda teşhise yardımcı olabileceği ve dolayısıyla bu gibi ölçümleri yapan metodların muhtemelen gelecekte daha çok kullanılacağı anlaşılmıştır. Günümüzde pankreatitin klinik belirtileri tam manasıyla tatmin edici olmadıkça teşhisin herhalde bu testler yapılmak seritiyle laboratuar bulgularıyla kontrol edilmesi gerekir.

İdrarla amilaz atılması da yükselmiştir ve teşhiste değer taşır. Günde 5000 IU'nin üstündeki bir itrah anormaldir. Akut pankreatitte idrarla amilaz klirensi, amilazın tubulus-tan reabsorbsiyonunun geri kalması sebebiyle artmıştır (Normalde süzülen amilazın %75'i reabsorbe olur). Önceleri bunun spesifik olduğu zannedilmiş ve amilaz-kreatinin klirens oranı akut pankreatitte bir test olarak kullanılmıştı. Bununla beraber idrarla amilaz kli-rensindeki artış, çeşitli idrar proteinleri ile tubulus reabsorbsiyon fonksiyonunun aşırı yüklenmesinden meşe alır ve birçok akut hastalıklarda ya da traumadan sonra görüldüğü gibi doku tahribinin spesifik olmayan bir etkisinin sonucudur.

Şiddetli pankreatitte kalsiyumun, lipazın etkisiyle retroperitoneal yağdan açığa çıkan yağ asidleriyle birleşmesi ve kalsitoninin tesiriyle kemikten kana dökülmesinin azalması sonucu serum kalsiyum yoğunluğu düşebilir.

28.Böliim, Pankreas

609

(Glukagon seviyesinin artması kalsitonin salgılatır). Bundan nisbi hipoparatiroidizm ve hipo-albüminemia da sorumlu tutulmaktadır.

C.Röntgen Bulguları: Hastaların yaklaşık olarak 2/3 ünde basit karın grafısi bulgu verir. Sıklıkla rastlanan belirti jejunum, enine kolon veya pankreasa komşu duodenum gibi sadece bir barsak segmentinin dilatasyonudur (Buna nöbetçi kangal denir). Sağ kolonu genişleten gaz, pankreastaki iltihaba komşu olan kolonun spazm yapması sonucu birdenbire enine kolunun ortasında veya solunda kesilir (Kolonun kesilme belirtisi). Bu bulguların ikis ikisi de nisbeten spesifik değildir. Bezde aşikâr bir kireçleşme görülebilir; bu durum kronik pankreatite delalet eder. Üst mide-barsak sisteminin seriografilerinde duodenum halkasında genişleme, Vater ampulunda şişme ve bazen midenin çabuk boşaldığı görülebilir. Göğüs grafileri sol taraf plevrasında sıvı toplanması olduğunu ortaya koyabilir.

Şiddetli nöbetlerin gidişi sırasında erken dönemde yapılan computer tomografi (CT) yararlı olur. Bunda pankreastaki iltihabın derecesine paralel olarak değişiklikler, kanama, psödokist ve abse gibi oluşumların erken belirtileri görülebilir.

Bazen radyoopak safra taşları basit gra-filerde görülmektedir. Ultrasonografi nöbetin erken dönemlerinde safra taşlarını gösterebilir ve pankreasın muayeneleri arasında güvenilir bir metod olarak kullanılmaktadır. Nöbet geçtikten sonra safra taşı hastalığı araştırılmak üzere oral ya da întravenöz kolesistog-rafi yapılmalıdır.

Pankreatit düzeldikten birkaç hafta sonra, alkolizm hikâyesi bulunmayan ve oral kole-sistografi ve ultrasonografi ile safra taşı tesbit edilemeyen hastalarda idiyopatik pankreatit teşhisi konmak üzere endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) yapılmasının değeri olabilir. Bu tür hastaların yaklaşık %40 ında sözü edilen muayene safra taşları veya kronik pankreatit göstermektedir.