Patogenezis
Pankreatitin bezin enzimetik hazmından ileri geldiği şeklindeki telakki akut pankreatitli hastaların pankreas dokusunda lizolesitinlerin ve fosfolipaz A miktarının artması ve assit sıvında proteolitik enzimlerin bulunması ile desteklenmektedir. Tecrübi olarak eğer aktive edilmiş enzimler basınç altında pankreas kanallarına injekte edilirse pankreatit meydana getirilebilir. Muhtemelen tripsin inhi-bitörleri ile inaktive edildiği için pankreatitli insanların pankreas dokusunda aşırı miktarlarda tripsin bulunamamaktadır. Mamafih kendikendini hazmetme teorisi, deliller ikna edici olmamakla beraber hemen hemen herkes tarafından kabul edilmektedir. İleri sürülen diğer faktörler ise vasküler yetmezlik, lenfatik konjestiyon ve kallikrein-kinin sisteminin akti-vasy onudur.
606
28.Bölüm, Pankreas
Uzun yıllar tripsin ve diğer proteazlar başlıca hasar yapan maddeler olarak bilinmekte idi, fakat yeni bulgular fosfolipaz A, lipaz ve elastazın muhtemelen daha önemli olduğunu göstermektedir. Tripsin basınç altında interstisiyel aralığa (parenkime) verilse bile genelde canlı hücreleri etkilemez ve bu işlemin sonucu olarak husule gelen pankreatitte insan pankreatitlerirtde belirgin olan koagü-lasyon nekrozu görülmez. Fosfoiipaz A, az miktarda lesitin gibi safra tuzlarının muvacehesinde serbest ve hücre zanndaki fosfolipid-leri etkiler; bunun sonucunda çok kuvvetli liso bileşiklerini meydana getirir. Fosfolipaz A nın safra lesitini üzerine etkisi sonucu oluşan lizolesitin ya da bizzat fosfolipaz A nın bizzat kendisi safra tuzları ile birlikte şiddetli nekro-tizan pankreatit yapma kudretine sahiptir. Tripsin bu olaylar zincirinde önemli bir yer işgal eder, çünkü fosfolipaz A nın inaktiv önmaddelerinden aktive edilmesi için az miktarlarda gereklidir.
Hem elastolitik hem de proteolitik olan elastaz aktif olmayan şekilde salgılanır. Elastazın, kan damarlarının duvarını sindirebildiği için hemorajik pankreatitin patogenezisinde önemli bir yeri olduğu zannedilmektedir.
Eğer kendikendini hazmetme hadisesi pankreatitte her zaman görülen ve nihai olaysa erken devrelerde kanallarda aktif enzimlerle onların reaksiyon ürünlerinin bulunması ve interstisiyuma kaçması gerekir. Bilinen etiyo-lojik faktörlerle kendikendini hazmetme olayı arasında münasebet kurmaya çalışan en geçerli teoriler şunlardır:
A.Tıkanma-salgılama: Hayvanlarda pankreas kanalının bağlanması genellikle bir hafta içinde iyileşen hafif bir ödeme yol açar. Daha sonra salgılayıcı sistemde atrofi husule gelir. Öte yandan muhtemelen insanda da oluşabilen şekle çok benzeyen kısmi ya da fasılalı kanal tıkanması, eğer bez aynı zamanda salgılama için zorlanırsa pankreatit yapabilir. Söz konusu deneylerin en büyük kusuru bu yolla şiddetli bir pankreatit oluşturma güçlüğüdür. Bununla beraber insan pankreası köpek ya da sıçan pankreasınınkine göre 10 kat daha ciddi olacaktır.
B.Müşterek Kanal Teorisi: Vater ampulünün safra taşı ile tıkandığı bir hastada pankreatit olduğunu müşahede eden Opie safranın pankreas kanallarına tepmesinin olaya yol aça-beliceğini düşünmüştür. Safra ve pankreas kanallarının seyri iki sistemi duodenuma birleştiren müşterek bir kanalın olmasını gerektirir. Söz konusu kanallar insanların %90 mda
biribirine yaklaşırsa da ancak bunların %10 unda, ampullada bir safra taşı bulunduğunda safranın pankreasa tepmesine müsaade edecek uzunlukta müşterek bir kanala açılmaktadır. Pankreas kanalında bulunan taze normal safra kendi başına zararsızdır. Safra, eğer infekte olursa veya pankreas sıvı ile inkübe edilirse ya da safra tuzları ayrışırsa (dekonjüge olursa) daha zararlı olur. Bu gözlemler pankreas sıvısının önce safra kanallarına ve safra kesesine girebileceğini, burada inkübe olabileceğini ve sonra karışımın gerisingeri pankreasın içine tepebileceğini telkin eder. Diğer bir düşünce tarzı da ayrışmış (dekonjüge olmuş) safra tuzlarını ihtiva eden infekte safranın pankreasa girerek pankreatit oluşturmasıdır.
C.Duodenum Muhteviyatının Tepmesi: Yukarıdaki teoriler, normalde pankreas enzimlerinin duodenumda entorokinazın etkisiyle nasıl aktive edildiğini izah edememektedir. Deney hayvanlarında eğer pankreas kanalının içine açıldığı duodenum segmenti ameliyatla kapalı bir kangal haline getirilirse duodenum sıvısının koledoka tepmesi şiddetli bir pank-reatite yol açar(Pfeffer kangalı). Billroth II tipi mide rezeksiyonundan sonra görülen akut getirici kangal tıkanıkhğındaki pankreatit de muhtemelen buna benzer faktörlerin bir sonucudur. Bu özel örnek hariç , insanlarda duodenum muhteviyatı tepmesinin pankreatit husule getirdiğine ilişkin bir delil bulunmamaktadır.
D.Pankreas Kanalından Geri Diffüzyon:
Nasıl mide mukozası asidi yüksek yoğunlukta tutmada bir barier gibi görev yapıyorsa aynı şekilde pankreas kanalının epiteli de lum endeki enzimlerin pankreas parenkimine geçişini önlemektedir. Kedilerde yapılan tecrübeler pankreas kanalının bu bariyer fonksiyonunun alkol ve safra asidleri dahil birçok tahriş edici bazı maddelerle zedelenebileceğini göstermiştir. Ayrıca alkolün etkisi ağızdan alındıktan sonra da görülebilmektedir. Çünkü bu madde pankreas sıvısıyla salgılanmaktadır. Bariyer hasarı kanalı, molekül ağırlığı 20.000 kadar olan moleküllere ve içindeki enzimlerin beze girerek pankreatit yapmasına müsaade edecek derecede geçirgen yapar. Bununla beraber pankreatit patogenizisinin henüz yeterince açıklanmamış olduğunu kabul etmek gerekir. Vater ampulünün geçici olarak safra taşı ile tıkanması pek muhtemelen safra pank-reatitinin teşekkülündeki ilk olaydır. Bunu pankreasa safra tepmesinin izleyip izlemediği henüz bilinmemektedir. Alkolik pankreatitin herhalde kısmi kanal tıkanması, salgılatıcı
\
28.Bölüm, Pankreas
607
uyarma, kanal bariyeri üzerine akut etki ve alkolün parenkim hücreleri üzerine kronik toksik etkisi gibi birkaç sebebi vardır.
E.Sistemlerle İlgili Belirtiler: Şiddetli akut pankreatit, başlıca adult respiratory dyst-ress sayndromu (ARD) da denen solunum yetmezliği, miyokard depresyonu, böbrek yetmezliği ve midede stres ülseri gibi çok sayıda organ yetmezliği komplikasyonuna yol açabilir. Bu komplikasyonlann patogenezisi birçok bakımdan sepsisteki müteaddit organ yetmezliğine benzer ve gerçekten de çok şiddetli akut pankreatit vakalarının bazılarında ilave bir faktör olarak pankreasta abse oluşmasına bağlı olarak sepsis bulunur. Akut pankreatit cereyan ederken bakteri endotc ksinleri, pankreas proteazları ve diğer aktiv maddeler sis-temik dolaşıma karışır. Akut pankreatit sırasında Alfa-makroglcbülin gibi proteazla birleşerek bunları inaktive eden serum faktörlerinin yoğunluğu azalır ve hastalık ne kadar şiddetli olursa o kadar düşük bir seviyeye iner. Akut pankreatitli fakat infekte olmamış hastalardaki endotoksin başta C olmak üzere kompleman sistemini ve kininleri aktive eder. Kompleman aktivasyonu, akciğer kapillerle-rinde granulosit agregasyonuna ve agregasyon birikimine yol açar. Granulositlerin açığa çıkardığı nötrofil elastaz, superoksid anyon, hidrojen peroksid ve hidroksid radikalleri bra-dikininle birlikte olarak akciğer epitelinin üzerine toksik bir etki yapar ve bu da permea-biliteyi artırır. PGE PGI ve leukotriene B4 gibi araşidonat mefaboritleri de bazı yollardan olaya katılabilmektedir. Diğer organlarda da buna benzer hadiselerin cereyan ettiği zannedilmektedir.
cosia JM et al: Etiology and pathogenesis of acute biliary
pancreatitis. Surgery 198O;88:İ18. .ustin JLetal: Effeçtsof partial duct obstruction and drainage on
pancreatic function. J Surg Res 1980;28:426. iess-MA, Ediş AJ, van Heerden JA: Hyperparathyroidism and
pancreatitis: Chance or a causal association? JAMA 1980;243:
246. Blair AJ, Russell CG, Cotton PB: Resection for pancreatitis in
patients with pancreas divisum. Ann Surg 1984;200:590. Dickson AP et al: Hyperlipidaemia, alcohol abuse and acute
pancreatitis. Br J Surg 1984;71:685. Farmer RC et al: Effects of bile salts on permeability and mor-
phology of main pancreatic duct in cats. Dig Dis Sci
1984;29:740. Planche NE et al: Effects of intravenous alcohol on pancreatic and
biliary secretion in man. Dig Dis Sci 1982;27:449. Russell RCG, Wong NW, Cotton PB: Accessory sphincterotomy
(endoscopic and surgical) in patients with pancreas divisum.
Br J Surg 1984;71:954. Sanfey H et al: The role of oxygen-derived free radicals in the
pathogenesis of acute pancreatitis. Ann Surg 1984;200:405.
Saries H et al: Observations on 205 confirmed cases of acute pancreatitis, recurring pancreatitis, and chronic pancreatitis. Gut 1965;6:545.
Stafford RJ, Grand RJ: Hereditary disease of the exocrine pancreas. Clin Gastroenterol 1982;11:141.
Steer ML: Search for the trigger mechanism of pancreatitis. Gastroenterology 1984;86:764.
Steer ML et al: Pancreatitis: The role of lysosomes. Dig Dis Sci 1984;29:934.
Viceconte G: Effects of ethanol on the sphincter of Oddi: An endoscopic mano'metric study. Gut 1983;24:20.
Warshaw AL, Richter JM, Shapiro RH: The cause and treatment of pancreatitis associated with pancreas divisum. Ann Surg 1983;198:443.
AKUT PANKREATİT
Teşhis Kriterleri
— Birdenbire başlayan ve sıklıkla sırt ağrısı ile birlikte olan epigastrik ağrı
— Bulantı ve kusma
— Serum veya idrarda amilaz yükselmesi
— Safra taşı ya da birçok hastada olduğu gibi alkolizm
Genel Değerlendirme
Ödemli ve hemorajik pankreatit aynı patolojik sürecin belirtileri ve tedavi bakımından aynı ilkelere sahip olduğu halde hemorajik pankreatit daha çok komplikasyon yapar ve daha yüksek ölçüde ölüme sebep olur. Ödemli pankreatitte bez dokusu ve bunun civarındaki retroperitoneal yapılar interstisi-yuma sıvı girmesi ile şişmiş ve pankreas, paren-kimdekî küçük nekroz odaklarını çevreleyen iltihabi hücrelerle infıltre olmuştur. Hemorajik pankreatit, parenkimin ve organın civarındaki retroperitoneal yapıların içine kanama ve yaygın pankreas nekrozu ile karakterizedir. Her iki şekilde de peritonda yeryer ve küçük kireçleşme odaklan bulunur; bunlar yağ nekrozu alanlannna tekabül eder.
Ranson akut pankreatit nöbetlerinin şiddetini belirlemek için bir grup kriter tarif etmiştir (Tablo 28-1).
