PROGNOZ

Prognoz

Bilier striktürden ölüm oranı %10 dolayındadır ve ağır hastalık sıktır. Striktür tamir edilmezse epizodik kolanjit ve sekonder karaciğer hastalığı kaçınılmazdır.

Striktürün cerrahi olarak düzeltilmesi vakaların yaklaşık %90'ında başarılıdır. Bu konuya özel ilgisi olan merkezdeki tecrübeler önceki bir çok girişimle geçmeyen tıkanmalarda bile iyi sonuçlar alınabileceğini göstermektedir. O halde, bir striktür varsa, hastada başarısız bir ameliyat anamnezine rağmen düzeltme düşünülmelidir.

Blumgart LH et al: Benign bile duct stricture followjng cholecys-

tectomy: Critical factors in management. Br J, Surg 1984;

71:836. Braasch JW, Bolton JS, Rossi RL: A technique of biliaıy tract

reconstruction with complete follow-up in 44 consecutive

cases. Arın Surg 1981;194:635. Pellegrini CA et al: Recurrent biliary stricture: Patterns of recur-.

rence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 1984;

147:175. Pitt HA et al: Factors influencing outcome in patients with post-

operative biliary strictures. Am J Surg 1982;144:14. Rutledge RH; Mefhods of repair of noncircumferentia! bile düet

defeets. Surgery 1983:93:333. Vogel SB et af: Evaluation of percutaneous transbepatic balloon

dilatation of benign biliary strictures in high-risk patients. Am

J Surg 1985;149:73. Way LW, Bemhoft RA, Thomas MJ: Biliary stricture. Şur^Clin

NorthAm 1981;61:963.

SAFRA KANALI TIKANMASININ AZ RASTLANAN NEDENLERİ

SAFRA KANALI TIKANMASININ AZ RASTLANAN NEDENLERİ

Konjenital Koledok Kisti

Konjenital koledok kistlerinin yaklaşık °r30'u ilk semptomlarım yetişkinlerde verir.

27.Bölüm, Safra Yolları

597

Genellikle sarılık, kolanjit ve sağ üst kadran da bir kitleyle kendilerini gösterirler. Teşhis THC yada ERCP ile konulabilir. En iyi cerrahi işlem kistin eksizyonu ve Roux-en-Y hepati-kojejunostomisi yapılmasıdır. Bu teknik olarak mümkün değilse veya hastanın durumu uzun ameliyata izin vermiyorsa kistin içi prenipide olmuş safra çamurlarından temizlenmeli ve kistle barsak arasında anastomoz yapılmalıdır. Safra sisteminin konjenital kistlerinde yüksek malign dejeneresans insidansı vardır ki bu drenajdan ziyade eksizyon yapılması için diğer bir nedendir.

Han BK, Babcock DS, Gelfand MH: Choledochal cyst with bile

duct dilatation: Sonography and "^mTc IDAcholescintigraphy.

AJR 1981:136:1075. Nune/.-Hoyo M, Lees CD, Hernıann RE: Bile duct cysts: Experi-

ence wiıh 15 patients. Am J Suru 1982;144:295. Ono J, Sakoda K, Akita H: Surgical aspects of cystic dilatation of

the bile duct: An anomalous junction of the pancreaticobiliary

tract in adıılts. Ann Surg 1982:195:203. Powell CS, Sawyers JL, Reynolds VH: Management of adult

choledochal cysts. Ann Surg 1981:195:666. Venu RP et al: Role of endoscopic retrograde cholangiopancrea-

tography in the diagnosis and treatrnent of choledochocele.

Gasımenlerology 1984:87:1144.

Caroli Hastalığı

Caroli Hastalığı

Kongenital kistik hastalığın diğer bir formu olan Caroli hastalığı kanalların karaciğer içinde sakküler dilatasyonundan ibarettir. Bazı vakalarda safradaki anormallik izole bir bulgudur fakat daha sık olarak konjenital karaciğer fibrozisi ve sünger medullalı böbrekle birliktedir. Son durumdaki hastalar çocuklukta yada portal hipertansiyon gelişmiş genç erişkinler olarak kendilerini gösterirler. Diğerlerinde başlangıç semptomları olarak kolanjit ve tıkanma sarılğı vardır. Lobektominin tedavi edici olduğu tek bir karaciğer lobunun izole tutulması şeklinde ki nadir vakalar haricinde sorunun belirgin bir cerrahi çözümü yoktur. Kolanjit için aralıkla antibiyotik tedavisi mutaddır.

Caroli J: Diseases of the intrahepatic biliary tree. Clin Gastro-

enterni 1973:2:147. Dayıon MT. Longmire WP, Tompkins RK: Caroli's disease: A

premalignant condition? Am J Surg 1983:145:41. Mercardier Metal: Caroli 's disease. Worldj Surg 1984;8:22. Nagasue N: Successful treatment of Caroli's disease by hepatic

resection: Repon of six patients. Ann Surg 1984;200:718.

Hemobilia

Hemobilia

Hemobilia safra koliği, tıkanma sarılığı ve gizli yada gros intestinal kanama triadı ile kendini belli eder. Batıdaki çoğu vakalar hepatik arterin intrahepatik dalından safra kanalı içine kanamaya neden olan karaciğer travmasından bir kaç hafta sonra ortaya çıkar. Karaciğer

travmasının genel tedavi ilkeleri daha iyi anlaşıldığından şimdi daha ender rastlanmaktadır. Doğu'da, hemobilia genellikle kanal parazito-zunu (Ascaris lumbricoides) yada kolanjiohe-patitini izler. Diğer nedenler karaciğer neop-lazmaları, hepatik arter anevrizması rüptüai, karaciğer absesi ve koledok taşıdır. Teşhisi Tec 99m île işaretli eritrosit taramasıyla konabilir fakat teşhis ve tedavinin planlanması için genellikle arteriogram gerekir. Bazen kanama, lezyonu paslanmaz çelik coin, Gelfoam yada hepatik artere selektif olarak yerleştirilen bir katater yoluyla verilen otolog kan pıhtısıyla embolize edilerek durdurulabilir. Bu başarısız olursa, karaciğerin kanayan noktasının direkt ligasyonu yada hilusta hepatik arterin ilgili dalının proksimal kısmının ligasyonu gerekir.

Cüret P et al: Hepatic hemobilia of traumatic or iatrogenic origin: Recent advances in diagnosis and therapy, review of the literatüre from 1976 to 1981. Wortd J Surg 1984;8:2.

Goodnight JE Jr, Blaisdell FW: Hemobilia. Surg Clin North Am 1981:61:973.

Sandblom P, Saegesser F, Mirkovitch V: Hepatic hemobilia: Hemorrhage from the intrahepatic biliary tract, a review. World J Surg 1984:8:41.

Sarr MG et al: Management of hemobilia associated with trans-hepatic internal biliary drainage catheters. Surgery 1984; 95:603.

VVinzelberg GG, Wholey MH, Ismail-Beigi F: Hemobilia de-tectedbyTc-99mlabeledredbloodcells. ClinNuclMed 1982; 7:36.

Pankreatit

Pankreatit

Pankreatit, safra kanalının pankreas içindeki kısmının iltihabi şişme, nedbeleşme veya psödokistle sıkışması sonucu meydana gelir. Hastada ağrısız sarılık yada kolanjit olabilir. Teşhis, özellikle pankreas kalsifikasyonu yoksa, ağrısız sarılığı aşağı yukarı otomatik olarak karaciğer sirozuna bağlanan alkoliklerde zor olabilir. Karnın muayenesinde dis-tandü safra kesesi hissedilebilir. Koledok taşı ve sekonder akut pankreatitten ayırımı grafı-lere yada eğer sarılık sürerse eksplorasyona dayanır. Tek başına iltihaba bağlı sanlık nadiren 2 haftadan uzun sürer. Akut pankreatit atağını izleyen inatçı sanlık psödokist gelişimini, fibrozis nedeniyle tıkanma yapan kronik pankreatiti, hatta tıkayıcı bir neoplazmayı düşündürmelidir.

Kronik pankreatite bağlı tıkanma çok az yada hiç klinik belirti vermeyebilir. Sarılık genellikle mevcuttur fakat ortalama bilirubin seviyesi sadece 4-5 mg/dL'dir. Belirgin fonksiyonel stenozu olan bazı hastalarda sebat eden yüksek alkalen fosfataz seviyeleri yegane anormallik olabilir. Safra kanalına dekompresyon yapılmazsa bu hastalarda sıklıkla bir yada birkaç yıl içinde sekonder bilier siroz gelişir.

598

27.Bölüm, Safra Yolları

Striktür teşhisi ERCP'de bazen duktal angulas-yonla birlikte kanalın intrahepatik kısmında uzun bir stenoz proximal dilatasyon pankre-atik sınırda lümenin tedrici yada ani incelmesinin, görülmesiyle konulur. Kolanjiogramlar stenozu gösteriyorsa ve alkalen fosfataz yada bilirübin seviyeleri iki aydan uzun süre içinde iki defadan fazla normal bulunursa stenoz fonksiyonel olarak anlamlıdır, kendiliğinden düzelme eğilimi yoktur, cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir. Çoğu vakada uygun ameliyat koledokoduodenostomidir. Sistik kanal genellikle sürekli dekompresyon sağlayamayacak kadar dar olduğundan kolesistoduodenostomi güvenilir bir yöntem değildir.

Tıkanma sarılığı ve psödokisti olan hastalar bazen psödokistin cerrahi olarak drenajına cevap verirler ama genellikle bu olmaz çünkü tıkanmanın sebebi kist değil kronik nedbeleş-medir. Bu vakalarda ERCP endikedir. Bu yöntemler hem safra kanalını hem de psödokisti drene edecek işlemlerin gerçekleştirilmesine imkan verirler.

GadaczTRet al: Common bile duct complicationsofpancreatitis:

Evaluation and treatment. Surgery 1983:93:235. Littenberg G, Afroudakis A, Kaplowitz N: Common bile duct

stenosis from chronic pancreatitis: A clinical and pathologic

spectnım. Medicine 1979:58:385. Skellenger ME et al: Cholestasis due to compression of the

common bile duct by pancreatic pseudocysts. Am J Surg

1983:145:343. Wisl0ff F, Jakobsen I, Osnes M: Stenosis of the common bile

duct in chronic pancreatitis. Br J Surg 1982;69:52. Yadegar J et al: Common duct stricture from chronic pancreatitis.

Arch Surg 1980:115:582.

Ampuller Stenoz

Ampuller Stenoz

Hepatopankreatik ampullanın stenozu (ampuller stenoz) şiddetli ağrı ve diğer tıkanma belirtilerinin en önemli sebebi sayılmakta ve sıklıkla postkolesistektomi yakınmalarının nedeni olarak düşünülmektedir. Bazı vakalar idiopatiktir, diğerleri safra taşına bağlı travma sonucu olabilir. Hastada safra taşları yada başka bir tıkayıcı lezyon olmaksızın sarılık, yüksek alkalen fosfataz seviyesi, kolanjit gibi safra sisteminde tıkanmaya isabet sayılabilecek sekonder belirtiler varsa ve kolanjiografide koledokun genişlediği görülüyorsa ampuller stenoz makul bir açıklamadır. Bununla birlikte, bu saydığımız objektif bulgular olmadığı halde, karnın yukarı kısmındaki ağrıların nedeni olarak ampuller stenoz gösterilebil-mektedir.

Geçmişte, provake edici olarak morfin ve neostigmin (Prostigmin) enjeksiyonundan sonra kan amilaz seviyesinin yükselmesinin teşhis koymada yararlı bir yöntem olduğu düşülürdü fakat şimdi bu testin güvenilir olmadığı ortaya

konmuştur. Teşhisin, bir endoskop vasıtasıyla ampulla ve kanal basınçlarının ölçülmesiyle konulup konulamayacağı konusunda halihazırda çalışılmaktadır. ERCP yapmak için kata-ter koymak zor olduğundan bu işlem pratik değildir. Dahası, kolanjiografiyle, stenozu ampullanın normal daralmasından ayırmak zordur. O halde ampuller stenoz klinik antite olarak mevcuttur fakat teşhisi zordur ve daha ziyade inanılması güç kanıtlara dayanarak konmaktadır. Endoskopik sfinkterotomi yada transduodenal sfinkteroplasti dikkatlice seçilmiş hastalarda uygun olan tedavi yöntemleridir.

Bar-Meir S et al: Biliary and pancreatic duct pressures measured

by ERCP manometry in patients with .suspected papillary

stenosis. Dig Dis Sci 1979;24:209. LoGiudice J et al: Efficacy of the morphine-Prostigmin test for

evaluating patients with suspected papillary stenosis. Dig Dis

Sci 1979:24:455. Steinberg WM et al: The morphine-Prostigmin provocative test:

Is it useful for making clinical decisions? Gastroenterolog)¹

1980;78:728. Warshaw AL et al: Objective evaluation of ampuilary stenosis

with ultrasonography and pancreatic stimulation. Am J Surg

1985:149:65.

Duodenal Divertikül

Duodenal Divertikül

Duodenal divertikül genellikle safra kanalının orifisinden 2 cm. mesafede duodenumun medial tarafında oluşur, bazı bireylerde kanal direkt olarak bir divertiküle boşalır. Son durumda bile duodenal divertikül genellikle sessizdir. Bazen kanal ağzının distorsiyonu divertikül içinde bir barsak taşı (enterolit) oluşumuna yol açarak tıkanma semptomlarının ortaya çıkmasına sebep olur. Hem koledo-koduodenostomi hem de Roux-en-Y koledo-kojejunostomisi genellikle safra drenajını yeniden tesis amacıyle divertikülü eksize edip kanalı barsağa yeniden implante etmekten daha güvenilir yöntemlerdir.

McSherry CK, Glenn F: Biliary tract obstruction and duodenal diverticula. Surg Gynecol Obstet 1970;130:829.

Askariazis

Parazitler duodenumdan geçerek kanalı istila edebilirler. Özellikle askariazis kanal tıkanması semptomlarına yol açabilir. Direkt karın grafilerinde bazen kanallar içinde hava görülebilir. Antibiyotikler kolanjit kontrol altına alınıncaya kadar kullanılmalı ve sonra piperazin tedavisi yapılmalıdır. Akut semptomlar genellikle antibiyotik tedavisiyle kaybolur, eğer bu tedavi yöntemiyle iyilik sağlanamazsa acil eksplorasyon ile parazitlerin çı-

27.Bölüm, Safra Yolları

599

karılması gerekir. Piperazin tedavisinden sonra intravenöz kolanjiogramla kanalın canlı parazitlerden ve parçlarından temizlenip temizlenmediği gösterilmelidir.

Khuroo MS, Zargar SA; Biliary ascariasis: A common cause of biiiary and pancreatic disease in an endemic area. Gııttrotn-terotogy 1985;88:418.

Yellin AE, Donovan AJ: Biliary lithiasis and helminthiasis. AmJ Surg 1981;142:128.